Home

Formularze do pobrania



Deklaracje Podstawowej Opieki Zdrowotnej

Zapraszamy do składania deklaracji w naszej Przychodni. Deklarację dostępne są w Rejestracji Przychodni oraz do pobrania i wydrukowania z poniższego linku.

Deklaracja wyboru lekarza POZ

Deklaracja wyboru Pielęgniarki Środowiskowej

Deklaracja wyboru Położnej Środowiskowej

Wypełnioną i podpisaną deklarację wystarczy dostarczyć lub wysłać listownie na adres Przychodni Rejonowej w Jaworze, ul. Piłsudskiego 10.


Oświadczenia Pacjenta

Jeżeli przy twoim nazwisku eWUŚ pokazał czerwone światło, a jednocześnie wiesz, że posiadasz uprawnienia do korzystania ze świadczeń możesz złożyć pisemne oświadczenie o tym, że jesteś ubezpieczony. To wystarczy, aby przyjął cię lekarz w ramach ubezpieczenia.

Oświadczenie Pacjenta

Oświadczenie Opiekuna


Oświadczenia Pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:

1) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;

2) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia

Oświadczenie o udostepnianiu

Wypełnione oświadczenie należy osobiście (po okazaniu dowodu osobistego) dostarczyć do Rejestracji Przychodni (I piętro).