Formularze do pobrania
Deklaracje Podstawowej Opieki Zdrowotnej
Zapraszamy do składania deklaracji w naszej Przychodni. Deklarację dostępne są w Rejestracji Przychodni oraz do pobrania i wydrukowania z poniższego linku.
Deklaracja wyboru Pielęgniarki Środowiskowej
Deklaracja wyboru Położnej Środowiskowej
Wypełnioną i podpisaną deklarację wystarczy dostarczyć lub wysłać listownie na adres Przychodni Rejonowej w Jaworze, ul. Piłsudskiego 10.
Oświadczenia Pacjenta
Jeżeli przy twoim nazwisku eWUŚ pokazał czerwone światło, a jednocześnie wiesz, że posiadasz uprawnienia do korzystania ze świadczeń możesz złożyć pisemne oświadczenie o tym, że jesteś ubezpieczony. To wystarczy, aby przyjął cię lekarz w ramach ubezpieczenia.
Oświadczenia Pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej
W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:
1) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;
2) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia
Wypełnione oświadczenie należy osobiście (po okazaniu dowodu osobistego) dostarczyć do Rejestracji Przychodni (I piętro).